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12
Mai 2014
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Am ‚Internationalen Tag der Pflege‘ (jeweils der 12. Mai eines Jahres) machten ein paar Hundert Mitarbeiter aus dem Pflegebereich mit einer Demonstration vor dem Bremer Hauptbahnhof dem Unmut über ihre Arbeitsbedingungen Luft.

 

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Das komplette Statement von Heiner Friesacher können Sie hier nachlesen:

 

Einführung

Warum an einem System festhalten, welches weder wissenschaftlich, noch fachlich, noch juristisch und schon gar nicht kulturell haltbar ist? (vgl. Klie & Stoffer 2013). Diese Frage stellen sich nicht nur Pflegende, sondern (wenn auch hinter vorgehaltener Hand) auch viele Mitarbeiter der Medizinischen Dienste. Das System der Pflegenoten ist „ein totes Pferd“ , und wir sollten schnellst möglich absteigen. Doch wir halten an diesem System fest und verfolgen eher folgende Strategien: wir besorgen lieber eine stärkere Peitsche; wir wechseln die Reiter; wir gründen einen Arbeitskreis, um das Pferd zu analysieren; wir erhöhen die Qualitätsstandards für den Beritt toter Pferde; wir ändern die Kriterien, die besagen, ob ein Pferd tot ist; wir überarbeiten die Leistungsbedingungen für tote Pferde und erklären, dass unser Pferd ´besser, schneller und billliger tot ist`. Zugegeben, die Weisheiten der Dakota- Indianer klingen ein wenig flapsig angesichts des Dilemmas in der deutschen Pflege. Doch es steckt auch sehr viel Wahrheit darin.

Warum halten wir an einem System fest, dessen Auswirkungen nur als fatal zu bezeichnen sind? Warum steht scheinbar eine ganze Branche unter Generalverdacht? Wieso glauben wir, Pflege und deren Qualität in einem Notensystem abbilden zu können?

 

Pflegewissenschaftliche und pflegefachliche Argumente gegen das derzeitige Prüfsystem

Aus wissenschaftlicher und pflegefachlicher Sicht sind die sogenannten Plegenoten und das gesamte Prüfsystem als nicht haltbar und nicht seriös zu bezeichnen, viele Autoren halten eine Überarbeitung nicht für sinnvoll und plädieren für eine Abschaffung des bisherigen Systems der Qualitätsprüfungen und fordern einen kompletten Systemwechsel (vgl. Panhorst & Möller 2013, Ackermann 0. J., Klie & Stoffer 2013, Büscher 2012, Hasseler 2011, Hasseler & Wolf- Ostermann 2010, AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen 2011, Bonato 2010, Görres, Hasseler & Mittnacht 2008).

Grundlegende methodische Anforderungen des Prüfinstruments wie z.B. die klassischen Gütekriterien sozialwissenschaftlicher Forschung (Objektivität, Reliabilität, Validität) werden nicht erfüllt. Es kommt zu einer fragwürdigen Bewertungssystematik und verzerrten Ergebnissen (Panhorst & Möller 2013, Hasseler & Wolf- Ostermann 2010). Das Sozialgericht Münster hat auf diese Erkenntnisse schon früh reagiert und die Pflege- Transparenzvereinbarung (PTVS) als rechtswidrig eingestuft (vgl. Sozialgericht Münster 2010: AZ S 6 P 111/10).

Das, was unter Qualität verstanden wird, ist von vielen Einflüssen abhängig, lässt sich nicht aus einer Perspektive bewerten und unterliegt verschiedenen Interessen. Wir sind in der Pflege und Pflegewissenschaft weit davon entfernt, über einen einheitlichen Qualitätsbegriff zu verfügen, dieser ist äußerst heterogen und stellt keine Konstante dar (vgl. Büscher 2012, Friesacher 2009, Görres u.a. 2006). Pflegesensitive Indikatoren der Ergebnisqualität liegen nur bedingt vor und sind nur in Teilen mess- und quantifizierbar (vgl. Büscher 2012, Bonato 2010, Stemmer 2009). Höhmann (2012: 363) plädiert für ein „´Wendemanöver` auf der Einbahnstraße der üblichen Qualitätsentwicklungsstrategien und für eine inhaltlich- fachliche Reorientierung des Bemühens um eine ´bewohner- und mitarbeiterorientierte gute Pflegepraxis“.

Doch was ist eine gute Pflegepraxis? Bei dem derzeitigen Prüfsystem hat man den Eindruck, Pflegehandeln ließe sich auf eine Reihe möglichst standardisierter und fest planbarer Maßnahmen und Abläufe reduzieren. Pflegehandeln ist aber in erster Linie ein Beziehungshandeln. Gute Pflege ist also in erheblichem Maße neben einer ausgewiesenen Fachlichkeit vom richtigen Zugang, einer gelingenden Beziehungsgestaltung, der Fähigkeit zum kreativen und situativen Handeln abhängig. Das ist in einschlägigen Veröffentlichungen gut belegt (vgl. Benner 2012, Friesacher 2011, 2010, 2008, Hülsken- Giesler 2008, Nerheim 2001, Sandelowski 2000, Böhle, Brater & Maurus 1997). Deshalb wird in der Qualitätsdebatte eine stärkere Fokussierung auf ´Wertmerkmale` gelegt wie Autonomie und Selbstbestimmung, Kompetenzen, Bedürfnisse und Lebensqualität (Friesacher 2009, Görres u.a. 2008: 14ff). Beziehungshandeln lässt sich aber nicht in ein starres Konzept von fest definierten Anforderungen pressen, denn Pflegen ist immer Arbeiten in Ungewissheitsstrukturen. Auch die Empfängerin (Patientin, Bewohnerin, Gast, je nach Handlungsfeld) ist, neben dem Erbringer, Teil der Leistung, und ebenso bestimmt die unmittelbare Situation, wo die Prioritäten gesetzt werden müssen, wie gehandelt werden muss, was in welcher Intensivität und Dauer getan werden muss. Planbarkeit, Standardisierung und Formalisierung sind weder vollständig möglich noch wünschenswert. Was Pflegende und zu Pflegende in erheblichem Maße benötigen ist also Zeit, denn eine Patientin oder Bewohnerin ist keine Kundin oder Nutzerin, die einfach nur ein Bündel an Dienstleistungen einkauft. Pflegebedürftigkeit geht immer auch mit Autonomieeinbußen einher, zumindest zeitweise, manchmal (z.B. bei schwerer Demenz) auch dauerhaft. Die existentielle Betroffenheit, eine asymmetrische Beziehung und die Dynamik der Macht lassen sich ohne Identifikation und Perspektivenübernahme, ohne Empathie und Verantwortung sowohl gegenüber dem anderen als auch zeitweise für den anderen, nicht professionell gestalten. Diese konstitutiven Elemente der Pflegebeziehung werden als „Kern der Pflege“ beschrieben und bilden auch das ethische Zentrum der Pflege (vgl. Friesacher 2012, 2011, 2010, vgl. Gahlings 2014, Benner 2012, Conradi 2001, Remmers 2000).

 

Folgen der Pflegenoten

Pflegenoten führen genau an dieser Stelle „in die Irre“ (Klie & Stoffer 2013: 8). Denn trotz erheblicher Mängel können Einrichtungen (Pflegeheime, häusliche Pflegedienste) gute und beste Noten (die Notendurchschnitte der geprüften Einrichtungen erreichen ja fast die Idealnote 1, 0 = „sehr gut“) vorweisen, und ebenso können als schlecht benotete Einrichtungen gute Pflege erbringen. Denn die Noten basieren zu großen Teilen auf einer möglichst ausführlichen, lückenlosen und penibel geführten Dokumentation der Pflege. Die ´Papierqualität` steht also im Mittelpunkt der Prüfungen, auch wenn es mit der Überarbeitung der Qualitätsprüfungen eine kleine Kurskorrektur gegeben hat. Autonomie, Teilhabe, Anerkennung und Wertschätzung, die wesentliche Grundlagen für die Lebensqualität darstellen, lassen sich nicht in Standardfragen abbilden.

Den Einrichtungen bleibt aber kaum etwas anderes übrig, als sich auf die Optimierung der Pflegedokumentation und die Vorbereitung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter auf die Qualitätsprüfung einzustellen. Dafür wird ein erheblicher zeitlicher Aufwand betrieben, aber ans Ziel kommen die Pflegenden dabei nie, denn es gibt immer noch etwas zu ´verbessern`, ausführlicher aufzuschreiben, individueller zu planen und häufiger zu evaluieren. Das geht im Detail ins Absurde, wenn in einer Prüfung des MDK in Bremen bemängelt wird, dass in der Pflegeplanung nicht angegeben ist, wie voll das Glas zum Spülen bei der Mund- und Zahnpflege gefüllt wird und ob das Wasser warm oder kalt sein sollte. Der Bürokratieaufwand für die Pflegedokumentation in stationären Pflegeeinrichtungen wird laut Statistischem Bundesamt auf 2,7 Milliarden Euro beziffert (Klie & Stoffer 2013). Der gesamte ´Prüfapparat` entspricht dem, was der französische Philosoph und Machtanalytiker Michel Foucault (2004, 1994) als „Disziplinen“, als „Panoptismus“ und „Sozial- und Selbsttechnologien“ beschreibt und die nichts anderes darstellen als Mittel der totalen Überwachung und Menschenführung. Empowerment und Demütigung gehen dabei Hand in Hand (vgl. Bröckling 2000, Friesacher 2008 u. 2004). Auf der Strecke bleiben dabei sowohl die Pflegenden als auch die zu Pflegenden, denn Zeit zum Pflegen wir immer knapper. Wirklich Pflegen verkommt zu einer Restkategorie, Pflege verbleibt im Status der verhinderten Profession (Wettreck 2001).

Wer benötigt eigentlich die Noten? Für die Bürger sind sie weitgehend wertlos, denn wenn alle Einrichtungen im Durchschnitt eine ´Eins- Komma` bekommen fragt man sich, wo der Nutzen liegen soll. Die zu Pflegenden fordern mehr Zeit ein und sehen, dass die professionell Pflegenden einen viel zu großen Teil ihrer Arbeitszeit mit Dokumentieren von Pflege verbringen (müssen), anstatt Zeit für Zuwendung zu haben. So beklagt Böhme (2014: 11) in einem aktuellen Band den Mangel an Zuwendung und sieht den „humanen Rest“ in großer Gefahr. Für die Mitarbeiter resultiert daraus ein permanenter Konflikt zwischen Hinwendung zur Patientin/ Bewohnerin oder Optimierung der Pflegedokumentation. Das dauernde schlechte Gewissen, das Gefühl, nicht wirklich zum Pflegen zu kommen, der permanente Druck auch von Vorgesetzten, Qualitätsstäben und auch manchmal von den Kollegen führt auf Dauer zu Unzufriedenheit, Stress, Burnout. In kaum einer anderen Berufsgruppe ist die Rate an Aussteigern aus dem Beruf und ausgebrannten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern so groß. Pflegenotstand ist der normale Dauernotstand.

Die Hinweise auf eklatante Pflegemängel, auf Machtmissbrauch und Gewalt in der Pflege als fast alltägliches Phänomen sollten als Alarmsignal verstanden werden. Aber eben nicht, um noch mehr Kontrollen und Prüfungen durchzuführen, denn gute Pflege lässt sich in die Einrichtungen nicht hinein prüfen, sondern um die Rahmenbedingungen der Pflege grundlegend zu verändern. Eine gesamte Berufsgruppe unter Generalverdacht zu stellen zeugt von einer groben Missachtung der Pflegenden und ihrer Arbeit und mangelndem Vertrauen gegenüber einer ganzen Berufsgruppe. Das bisherige Prüfsystem verhindert eher eine gute Pflege und behindert die professionelle Qualitätsentwicklung. Denn Pflegequalität entsteht in erster Linie durch die Professionalität von Pflegenden, und die wiederum ist abhängig von deren beruflicher Identität, ihrer Haltung und dem zu Grunde liegendem Wertesystem (vgl. Friesacher 2012, Cassier- Woidasky 2011 u. 2007). Pflegenoten belohnen die Einrichtungen, die es am besten schaffen, die Prüfkriterien darzustellen und vorzutragen. Wirklich gute Pflegequalität wird eher unsichtbar gemacht (Klie & Stoffer 2013). Dabei will die überwiegende Mehrheit der Pflegenden Menschen pflegen, und keine Akten. Dafür sind die meisten in diesem Beruf einmal angetreten.

Die fatalste Folge der gesamten Misere der Pflege wird daran sichtbar, dass es zu Entfremdungserscheinungen kommt. Es ist nicht in erster Linie die Menge an Arbeit, die zum Ausbrennen und zum Aussteigen aus dem Beruf führt, wohl aber sind es die Arbeitsverhältnisse. Wenn bei der Arbeit nichts mehr zurück kommt, wenn einen nichts mehr berührt, es keine ´Resonanzen` mehr gibt, wenn Anerkennung und Wertschätzung (auch materieller Art) versagt wird, persönliche Interaktionen auf der Strecke bleiben bzw. in ein enges und starres Zeitkorsett gezwängt werden, wenn die Lust an sinnerfüllter Arbeit verloren geht und ´wirklich pflegen` nur noch als Restkategorie fast unsichtbar ist und Pflegende sich als verhinderte Profession empfinden, dann kommt es zur Entfremdung von der Arbeit, von sich und von anderen (vgl. Rosa 2012, 2009, 2005, Hülsken- Giesler 2008, Kersting 2002, Wettreck 2001).

 

Forderungen

Um in der Pflege wieder Resonanzerfahrungen machen zu können, sich und andere leiblich spüren zu können und Freude an der Arbeit zu haben, dazu wären u.a. folgende Punkte zwingend notwendig:

  • Angemessene Anerkennung und Wertschätzung der genuinen und ´nicht sichtbaren` Anteile der Pflegearbeit (Zuwendung, Empathie, Beziehungsgestaltung, Verständigungsarbeit, Wohlbefindensarbeit, Gefühlsarbeit, Biographiearbeit…) und damit mehr Zeit und Raum für individuelle Pflege
  • Die Anerkennung muss sich auch in einer angemessenen Bezahlung für die originären Aufgaben der Pflege widerspiegeln und in einem der Verantwortung und Kompetenz entsprechendem Gehaltsgefüge der professionell Pflegenden
  • Mehr Autonomie, Freiheit und Selbstbestimmung in der Ausübung der Pflegearbeit auch im juristischen Sinn (Stichwort: arztfreier Raum)
  • Ein anderes Professionsverständnis, welches am Kern der Pflege ansetzt und sich nicht in der Übernahme ärztlicher Tätigkeiten erschöpft
  • Förderung von Generalisten und Spezialisten in der Pflege
  • Generalistische Pflegeausbildung
  • Experten ´an das Bett` (ca. 10 – 20 % Akademiker laut Gutachten des Wissenschaftsrates 2012)
  • ZUSAMMENarbeit mit anderen Professionen anstatt ZUarbeit
  • Pflegewissenschaftlich basierte Prozesssteuerung (Verlaufskurvenarbeit, Bezugspflege, Nurse- led- Units…)
  • Selbstorganisation und Selbstverwaltung der Pflege
  • Dringende politische Reformen: Aussetzen des derzeitigen Prüfsystems und Entwicklung eines wissenschaftlich und juristisch haltbaren, pflegefachlich und kulturell akzeptierten Prüfsystems (vgl. die Vorschläge der ´Bonato- Kommission`, die Prüfungen der Bayrischen Heimaufsicht nach dem GAB- Ansatz, den Kollegialen Prüfansatz auf den Intensivstationen u.a.m.); die Umsetzung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs; eine politische Debatte über die Würde in der Pflege und den Wert der Pflegearbeit.

 

Ein „Interesse an vernünftigen Zuständen“, die der Sozialphilosoph Max Horkheimer (1992 [1937]) schon in den 30er Jahren des letzten Jahrhunderts einforderte und zum Programm der Kritischen Theorie der Frankfurter Schule erhob, ist heute aktueller denn je, denn es geht in der Pflege um nichts geringeres als die Conditio humana, also um das Menschliche schlechthin.

 

(Literatur beim Autor)

 

Autor:

Dr. phil. Heiner Friesacher

Pflegewissenschaftler u. Dipl. Berufspädagoge, Fachkrankenpfleger für Intensivpflege

Freier Hochschuldozent, Herausgeber und Autor, ehem. Gast- und Vertretungsprofessuren in Berlin u. Bremen

Arbeits- und Forschungsschwerpunkte: Theoretische Grundlagen pflegerischen Handelns, Ethik, Wissensformen, Professionalisierung, Macht, Technik, Qualität

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